firegarfield 發表於 2015-6-10 03:49:21

別再檢討SOP了!那只是把錯推給第一線人員

別再檢討SOP了!那只是把錯推給第一線人員


圖片來源:劉國泰

作者:周原 2014-08-05 天下雜誌553期

每次發生災難,人們總是檢討,SOP(標準作業程序)出了什麼問題。 環保人士方儉卻指出,這等於是將責任推給第一線的人員。 社會真正該檢討的,是如何做好風險管理,避免下一個災難發生。

每次碰到大災難,有三個英文字母,大家總是朗朗上口。

就是SOP,「標準作業程序」的縮寫。意思是,第一線人員該如何應變狀況,以避免發生災害、或將傷亡減到最低。

從高雄氣爆的報導中,我們看到SOP被拿來當箭靶:「SOP在哪裡?……早點關掉閥門,就不會炸這麼慘了!」或是盾牌:「雙方依SOP作業,停輸並持壓三十分鐘……管內壓力沒有變,才會在雙方同意下繼續輸氣,」業者用以上這段話,解釋為何沒提早回報丙烯流量的異常。

人們的生命和財產,一次又一次寄託在SOP上。而一次又一次,SOP讓我們失望。直到它失去意義,淪為大家共用的代罪羔羊。

知名環保人士、前綠色消費者基金會董事長方儉,指出「SOP=Stupid Operation Procedure」(愚蠢作業程序)思惟的盲點:「如果一味講究SOP,只是把責任推給現場的操作人員,像是飛機失事的駕駛(最不希望發生空難,但是每次空難的第一責任人),或是現場去救災的人員。」

主管機關沒做好風險溝通

方儉認為,真正該探討的程序,是整個社會如何做風險管理。

「現在怪李長榮、怪消防隊員,那都是末梢。重點絕對是經濟部、行政院長,」八月三日早晨,方儉從上海和《天下》連線受訪,進一步闡述他的論點。


社會做的任何建設和抉擇,一定帶有風險。風險管理的第一步,是失效模式和後果分析。

意思是,要了解發生負面效果的機率有多高?後果多嚴重?能不能事先預測?

以這次的高雄氣爆為例,管線發生漏氣的機率可能是定數。但隨著高雄人口增長,漏氣的後果一年比一年嚴重。

也就是說,雖然地底的管線沒有變,它對地表人們所造成的風險,卻持續提高。

負面效果的可預測性愈高,風險愈低。以現代的資通訊技術、搭配共同管道,可做出監測系統,預測管線漏氣。令人惋惜的是,台灣沒有這套監測系統。方儉直言,在這方面,連大陸都勝過我們。

當所有的利害關係人,都知道發生負面效果的機率、嚴重性,和可預測性,整個社會才能決定,什麼樣的風險是可以接受的、哪些建設是可行的。

但前提是,主管機關要將資料透明化、向民眾做好風險溝通,社會大眾才能參與風險管理。正是因為每個人對風險的認知不同,所以才要「標準化」,提出量化的科學數據,做客觀的評估。

所以,沒有做好風險溝通,民眾不知道地底管線的失效模式和後果分析,是第一個要檢討的問題。

風險提高 控制計劃沒跟上

風險管理的第二步,是控制計劃和緊急應變計劃。

意思是,如何讓一開始評估的風險,維持在可接受的範圍內?如果發生意外的負面效果,該怎麼即時應變?

高雄的人口成長,讓管線造成的風險提高。可實施的控制計劃,包括限制人口、或加強管線的維修,抵消新增人口所帶來的風險。

方儉說,控制計劃要能禁得起考驗,就要不斷地重新評估和改良。日本發生三一一大地震之後,豐田將所有汽車工廠的失效模式重做一遍,擬出新的控制計劃。

高度自動化的工廠都能這樣,人口密集的都會卻做不到,是第二個該檢討的問題。

最後,如果發生控制計劃無法預防的災害,就要靠緊急應變計劃,來降低傷害。

從主管機關的風險溝通、全體社會大眾都要思考的失效模式和後果分析,到控制風險的控制計劃和緊急應變計劃,這次的高雄氣爆證明,從頭到尾,我們都沒做到。

亡羊補牢、避免下一次的悲劇發生,不是指責任何一位操作員,甚至不是責怪政府或業者就能解決。

SOP的討論太專業,讓人們能推卸責任,覺得與自己不相干。如何做好風險管理,才是所有人都有能力、也有義務去思考的大哉問。


http://www.cw.com.tw/article/article.action?id=5060266#


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美國消防救災沒有SOP,只有SOG,而台灣救災卻還是一直在追..






火紅眼黑貓 發表於 2015-6-10 04:54:34

台灣至少落後美國30年阿~~
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