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<< 槍傷(Gunshot Wounded)處理 >>

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發表於 2020-1-2 01:30:25 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
我的救護日誌 - 救護車上的柯南.道爾覺得生氣。
2019年11月11日 ·
<< 槍傷(Gunshot Wounded)處理 >>
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這篇文章沒有引言,因為今早的事情讓我憤怒且沒有心情。
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我是一位澳洲的註冊救護員(Registered Paramedic),也是一位大學的救護學講師。因為曾經於治安較差的地區工作,所以有一定的槍傷處理經驗。我也是一位急症科註冊護士,所以也略知醫院內的處理方式。現在,我希望把我的經驗 / 知識跟大家分享。
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我不是槍械專家,但知道子彈於命中人體後未必直線行走。除了方向因撞擊骨骼和內臟而改變,某些子彈會於命中目標後作螺旋軌道移動,某些則會於命中目標後爆裂。這些設計是為了特意增加子彈的威力。我不了解香港警察所用子彈的特性,但總結:絕不能以傷口的面積去推斷傷勢!
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面對槍傷,我們還是先集中於急救的某本 DR. ABC / DR. CAB。確認現場安全後,便確保傷者的氣道暢通、呼吸和血液循環,它們是維生的三大訴求,缺一不可。
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重點一:槍傷(創傷)引起的心臟停頓個案,CPR不是首要考慮!
這類傷者可能仍有心跳,只是血壓太低而檢查不到。於急救角度,止血是治標的首要醫療程序。實務上,先快速替嚴重出血的傷口作包紮才開始 CPR 更有效。甚麼張力性氣胸(Tension Pneumothorax),急救員甚麼也做不了,所以別簡單複雜化!
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止血 -> CPR
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重點二:承上,止血是重點。
沒有足夠血液,心臟便無法泵出足夠的血壓。血壓下跌暗示細胞供氧減少。缺氧使身體細胞受損或死亡,嚴重出血能致命。四肢中槍的大量出血並不常見,但頭、胸、腹中槍卻能快速致命。止血,是為傷者「買時間」到手術室。別如香港警察般袖手旁觀,也不要胡亂把嚴重傷者坐起!
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如何止血?把傷者維持躺下姿勢(Supine Position),以直接壓法作止血。過程可能加劇傷口痛楚,但痛不會致命的。嚴重出血可引起不可逆轉的生現改變,使身體的凝血機制失效。有足夠人手才考慮抬高下肢吧,反正研究顯示只有短期作用。
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重點三:為傷者蓋暖
保暖不是甚麼安撫傷者或使傷者舒服點的人道治療...血液是維持體溫的重要機制,大量失血可引發低溫症(Hypothermia)。低溫症會直接減慢凝血,使失去加劇。不得不提,低溫症是創傷的致命三角(Lethal Triad)之一!
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那麼,實務上要如何處理?
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1) 手、腳槍傷:
四肢槍傷的出血量有限,基本的急救便可。如果出血太嚴重,舉高傷肢以減少傷處的血液流量吧。止血帶?一段來說,肌肉壞死不是數十分鐘內發生的事情。但如果傷者被警察拘留和沒有立刻被送院,傷肢因延誤而壞死的風險太大了。
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基本急救便好,Less is more!
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2) 腹部槍傷:
據說今晨受傷的青年右上腹中槍,那正是肝臟位置。大家不用了解肝臟的功用,反正腹部有太多維生器官和血管。嚴重出血的機會太高,而且院前解決不了。這些傷者可能快速惡化,請以直接壓法作止血,然後盡快送院。這些傷者也可以因子彈軌道而同時出現胸腔傷勢,別掉以輕心!
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3) 胸部槍傷:
心、肺、大動脈也在胸腔,傷任何一樣也能即時致命。很多人也聽過「膠紙封三邊」的包紮方法,以防止空氣積於胸腔內引起致命氣胸。煩請各位只集中止血,近年已有研究指出這些「土炮封三邊」包紮法未能防止氣胸。盡快集中止血便好,或是用戴上手套的掌心按壓傷口便可。

部份外國救護已不再使用「膠紙封三邊」包紮法,只集中於氣胸時作針刺放氣。所以急救員們,請只集中基本治療,別把簡單複雜化!如可以,請把傷者側卧向受傷一方。
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4) 頭部槍傷:
沒甚麼可說了...如槍傷貌似傷及頭顱,傷者或出現痙攣(Seizure)、嘔吐等問題。扶持著傷者的頭和頸,把其轉側維持傷者氣道暢通,大概是僅有能做的...
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最後,以下是對專業救護員的內容:
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如果閣下是救護員,可能要考慮為槍傷患者進行輸液(Fluid Infusion)。如果傷者沒有頭部受創,別進取地進行輸液。血壓越高,內出血速度越快。近年醫學界開始提倡於嚴重創傷(Major Trauma)患者上應用縱容低血壓(Permissive Hypotension),希望以低血壓於院前減少內出血。當然,重點還是要前往創傷中心的手術室!
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如傷者的清醒程度於 AVPU 的 V 或以上,維持上壓於 70mmHg – 80mmHg 對傷者的預後(Prognosis)有正面影響。研究顯示,這類傷者一般可抵受這低血壓 1 – 2 小時而沒有大問題。
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但如果傷者腦部也有受傷可能,請考慮透過輸液維持上壓 > 120mmHg。這能維持腦部血液灌流(Cerebral Perfusion),能減少腦部二次受傷(Secondary Injury)的機會。
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當然我明白您們也有自己部門的指引,但「種豆」不及盡速送院重要。沒有即時生命危險的非受困槍傷患者,我普遍於到場後的 5-10 分鐘已經在前往醫院途中...
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以上的治療建議是基於:
1) Ambulance Victoria Clinical Practice Guidelines – A0800 Principles of Major Trauma
2) Ambulance Victoria Clinical Practice Guidelines – A0201 Traumatic Cardiac Arrest
3) Ambulance Victoria Clinical Practice Guidelines – A0801 Haemorrhagic Hypovolemia
4) Ambulance Victoria Clinical Practice Guidelines – A0802 Chest Injuries
5) Ambulance Victoria Clinical Practice Guidelines – A0803 Traumatic Head Injury
6) Management of Open Pneumothorax in TCCC: TCCC Guidelines Change 13-02
https://www.jsomonline.org/SharedScience/2013381Butler.pdf
7) Major Trauma Guidelines & Education – Victorian State Trauma System
https://trauma.reach.vic.gov.au/
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