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太魯閣事故第一份調查報告出爐

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發表於 6 天前 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
報導者 The Reporter
8月23日  ·

【太魯閣事故第一份調查報告出爐:大貨車事前已故障、49死中30人是站位、台鐵招標與細部設計均未設置防護措施】
發生在今年4月2日的408次太魯閣號撞擊工程車,造成49死、213傷的重大事故,國家運輸安全調查委員會(簡稱運安會)今天公布第一批「事實資料報告(https://bit.ly/3kktmsb)」的調查結果,並全文上網公布。但運安會仍會持續進一步進行科學模擬測試等調查和研究。

當天事故發生時間為9時28分,但運安會調查發現,翻落邊坡的工程車竟然在8時以前就因電瓶沒電無法自主發動,必須仰賴其他車輛接電發動;49死中,經過逐一比對,總計有30人是站票;檢視台鐵標案與細部設計均未設置防護措施,預計明年4月公布最終調查報告與改善建議。
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■事發前1個半小時即發現大貨車電瓶沒電,清明連假也未依規定停工
運安會鐵道專業小組召集委員李綱指出,工地主任李義祥在事故當天8時以前,準備開大貨車載廢輪胎前往工地時,大貨車就因為電瓶沒電無法發動,由機電廠商協助接電才發動,並告知電瓶狀況不佳,進入工地後,進行「輪胎緩衝層工程」,根據監視錄影器與行車記錄器等資料確認是在9時11分完成工作,當時408次太魯閣號即將進入南澳路段。
當大貨車準備行駛於施工便道彎角時,突然熄火,但因為電瓶狀況不佳無法自主發動,開來一台怪手試圖要將大貨車拉近一點,並靠著怪手電發,經過兩次拉動仍無法將大貨車脫困,吊帶脫離時貨車就因此滑落邊坡直接掉在軌道上,此時距離事發9時28分僅剩1分鐘,司機員煞車已經來不及,以時速123公里的時速撞上。
根據運安會的調查,當天是清明連假,台鐵以「行車電報」通知所有工地在連假期間全面停工,聯合大地也以LINE工作群組通知負責工程的東新營造,可是運安會發現,除了李義祥與移工兩人之外,竟然還發現有4名綁鋼筋工人正在西正線的明隧道內進行工程,顯示根本沒有遵照電報停工。
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■49死中有30人是站票,運安會將會透過碰撞模擬研究相關性
這次事故共造成49人死亡、213人受傷,運安會逐一比對每一個乘客搭乘的位置,甚至逐一清查所有行李來確認所在車廂,李綱表示,扣除兩位殉職的司機員以外,47名乘客死者中,座票僅有13人,其餘30人都是站票,並集中在第8至第5節之間。
根據運安會公布的資料,愈接近撞擊點的第8節車廂死傷最慘重,第7與第6節車廂間的潰縮區(車廂與車廂之間的空間)內就有8人死亡,第8至第5節車廂的死傷人數就佔了全部的82.1%。
運安會主委楊宏智表示,目前還不能輕易論斷站票是否是造成嚴重死傷的主因,但接下來的分析過程將會透過模擬,不同的車速條件下的碰撞,對於站票的影響狀況,並會再提出具體的改善建議。
李綱表示,高速運行的列車與區間車車速不同,各種廠牌的車輛都會進行速度模擬,並以歐盟的標準來檢視日本製造的車輛對於「潰縮區」的設計,結果與調查結果一併在明年4月公布。
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■工地邊坡安全防護,台鐵與設計廠商都未明訂與設置
由於這次事故主因是大貨車翻落軌道,遭到高速行駛的太魯閣號撞擊,工地的邊坡防護成了這次運安會調查的重點,根據事實資料報告,台鐵局在招標須知中並未說明邊坡防護,也未在開工前告知廠商危害風險。
至於負責設計與監造的聯合大地,細部設計圖與預算書設計與審查,都沒有針對施工便道說明設置邊坡防護措施。負責施工的東新營造則是未施作瀝青混凝土、工程車違規停於便道斜坡。
運安會也發現,在施工期間未設置安全防護措施與管制措施,施工期間已經有混凝土預拌車打滑兩次的紀錄,但檢視台鐵工務處、勞工安全衛生室、交通部與台鐵工程施工品質督導小組等,都沒有針對相關設施設置有缺失紀錄。
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■台鐵回應:尊重運安會調查
針對運安會的事實資料報告,台鐵局表示,尊重運安會的調查,已經針對204件臨軌工程標案全面停工,檢視安全性,並由工程會、職安署及鐵道局確認相關施工安全管制到位,完成查核改善後始能復工,後續將持續落實各項工程管理措施。
台鐵局表示,5月7日已頒布「臨軌工程施工安全管制規定」,由台鐵局雇用保全人員及門禁設施,嚴禁不符合規定人員及機具進入工地。全面盤點鐵公路鄰近可能有車輛等異物入侵之處所,優先設置永久性之阻隔設施或採類似高鐵天然災害告警系統(DWS),預定 10 月提出改善計畫爭取預算辦理。
(文/嚴文廷;攝影/楊子磊、余志偉、陳曉威;圖片來源/運安會提供)
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#延伸閱讀
【後續調查|台鐵工地與安全管理長期鬆散,太魯閣號事故只是冰山一角】https://bit.ly/2XELzsE
【台鐵近60年最嚴重意外:太魯閣號事故49死】https://bit.ly/3moJAD7
#台鐵 #太魯閣 #運安會 #工安 #報導者

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